Kontakt
Ankieta+ @ Twitter Ankieta+ @ Google+
Ukończono 0%

Ankieta "Pacjenci kardiologiczni"

1. PESEL
2. Wiek
3. Płeć
Kobieta
Mężczyzna
4. Miejsce stałego zameldowania:
wieś.
miasteczko do 20 tys. Mieszkańców.
miasto małe 20-100 tys. Mieszkańców.
miasto duże powyżej 100 tys. Mieszkańców
5. Wykształcenie
podstawowe
zasadnicze
średnie
wyższe
6. Na które z chorób układu krążenia Pan/i choruje?
miażdżyca
nadciśnienie tętnicze
choroba niedokrwienna serca
udar mózgu
zawały różnych narządów
7. Na które z chorób układu krążenia Pan/i choruje?
chorobą autoimmunologiczną (w których układ odpornościowy organizmu niszczy własne komórki i tkanki)
chorobą endokrynologiczną (zaburzenia wydzielania hormonów)
chorobą genetyczną
chorobą hematologiczną (schorzenia krwi i układu krwiotwórczego)
chorobą metaboliczną (zaburzenia przemiany materii w organizmie)
chorobą narządów zmysłów (zaburzenia wzroku, smaku, węchu, dotyku, równowagi, etc.)
chorobą neurologiczną
chorobą nowotworową
chorobą pasożytniczą
chorobą reumatyczną (schorzenia kości, stawów, etc.)
chorobą skóry
chorobą stanu odżywiania
chorobą tkanki łącznej (chrząstka)
chorobą układu oddechowego
chorobą układu trawiennego
chorobą urologiczną (związana z układem moczowym)
chorobą zakaźną
urazem lub przeciążeniem (m. in. kontuzje)
zaburzeniem psychicznym i zachowania
zaburzeniem rozwoju
nie odczuwam żadnych innych dolegliwości
8. Od ilu lat cierpi Pan/i na chorobę związaną z układem krążenia?
od roku
od 2-3 lat
od 4-5 lat
powyżej 5 lat
9. Czy pali Pan/i papierosy?
Tak, jestem uzależniony/a
Tak, okazjonalnie
Paliłem/am w przeszłości
Nie palę
10. Czy pije Pan/i alkohol?
Tak, jestem uzależniony/a
Tak, okazjonalnie
Piłem/am w przeszłości
Nie piję
11. Czy stosuje Pan/i inne używki?
TAK
NIE
12. Jaka jest Pana/i aktywność fizyczna?
Wysoka
Średnia
Niska
13. Jaka ogólnie ocenia Pan/i swój stan zdrowia?
Bardzo dobrze
Dobrze
Zadowalająco
Niezadowalająco
14. Jaka jest ogólna ocena Pana/i stanu zdrowia w porównaniu z ubiegłym rokiem?
Dużo lepiej niż rok temu
Trochę lepiej niż rok temu
Bardzo podobnie jak rok temu
Trochę gorzej niż rok temu
Dużo gorzej niż rok temu
15. Czy obecny stan zdrowia uniemożliwia Panu/i wykonywanie takich czynności jak:
Bardzo ograniczaTrochę ograniczaNie ogranicza
Bieganie, noszenie bardzo ciężkich rzeczy, pokonywanie większych dystansów pieszo
Sprzątanie, spacery
Podnoszenie lun dźwiganie zakupów, schylanie się, przyklękanie
Pokonywanie jednego piętra schodów
Pokonywanie kilku pięter schodów
16. Czy obecny stan zdrowia powoduje u Pana/i:
TAKNIE
Zbyt szybkie zmęczenie
Konieczność skrócenia czasu pracy bądź aktywności
Gorsze samopoczucie
Utrudnienia w wykonywaniu codziennych czynności jak praca lub zakupy
17. Czy w związku z problemami zdrowotnymi zauważył/a Pan/i wystąpienie problemów emocjonalnych, jak np. zdenerwowanie, irytacja, poczucie depresji?
Tak
Nie
18. Czy Pana/i problemy zdrowotne miały wpływ na kontakty z innymi ludźmi?
Kontakty uległy znacznej poprawie
Kontakty uległy lekkiej poprawie
Kontakty uległy znacznemu pogorszeniu
Kontakty uległy lekkiemu pogorszeniu
Kontakty nie uległy zmianie
19.
Bardzo częstoCzęstoOd czasu do czasuBardzo rzadkoNigdy
Jak często odczuwa Pan/i ból?
Czy występowanie bólu przeszkadza Panu/i w codziennych czynnościach?
20. Czy choroba spowodowała, że:
Bardzo częstoCzęstoOd czasu do czasuBardzo rzadkoNigdy
był/a Pan/i bardziej nerwowy/a?
czuł/a się Pan/i nic nie wart/a i nic nie było w stanie Pana/i pocieszyć?
stał/a się Pan/i pełna energii i większej chęci do życia?
czuł/a się Pan/i wyciszony/a, spokojny/a?
był Pan/i załamany/a i smutny/a?
był/a Pan/i szczęśliwy/a?
czuł/a się Pan/i częściej zmęczona?
21. Proszę odnieść się do poniższych stwierdzeń:
Zdecydowanie się zgadzamRaczej się zgadzamNie mam zdaniaRaczej się nie zgadzamZdecydowanie się nie zgadzam
stan mojego zdrowia jest lepszy od stanu zdrowia innych ludzi w moim wieku
wiele osób ma podobne problemy zdrowotne jak ja
moje problemy zdrowotne są o wiele poważniejsze od problemów zdrowotnych innych ludzi
czuję się tak dobrze, że zapominam o chorobie
22. Czy posiada Pan/i wiedzę dotyczącą diety w chorobie układu krążenia?
TAK
NIE
23. Czy stosuje się Pan/i do zaleceń diety w chorobie układu krążenia?
TAK
NIE
24. Ile posiłków zjada Pan/i w ciągu dnia?
1
2
3
4
5
powyżej 5
25. Jakie są Pana/i główne źródła pożywienia w ciągu dnia?
Jadam głównie posiłki domowe
Posiłki zjadam w pośpiechu „na mieście”
Najczęściej sięgam po dania instant – gotowe dania wymagające jedynie zalania ich wodą
Zazwyczaj kupuję gotowe dania, np. gołąbki w słoiku
26. Jak często spożywa Pan/Pani:
codziennie1-2 razy w tyg.3-4 razy w tyg.kilka razy w miesiącuraz w miesiącurzadziej niż raz w miesiącunie spożywamw ogóle
mięso i przetwory mięsne
jaja
produkty nabiałowe (np. mleko, sery, jogurty, kefiry, maślanki)
warzywa
owoce
pieczywo jasne
pieczywo ciemne
makarony
kasze
nasiona roślin strączkowych (np. groch, fasola)
ryby
27. Jaki jest Pana/i stosunek do wymienionych produktów?
Bardzo lubięLubięAni lubię ani nie lubięNie lubięNie znam
mięso i przetwory mięsne
jaja
produkty nabiałowe (np. mleko, sery, jogurty, kefiry, maślanki)
warzywa
owoce
pieczywo jasne
pieczywo ciemne
makarony
kasze
nasiona roślin strączkowych (np. groch, fasola)
ryby
28. Jakiego rodzaju tłuszczu używa Pan/Pani do:
smarowania pieczywasmażeniasurówek i sałatekzup
masła
masła o obniżonej zawartości tłuszczu
margaryny
margaryny o obniżonej zawartości tłuszczu
margaryny o obniżonej zawartości tłuszczu z dodatkiem stanoli lub steroli roślinnych (np. Benecol, Optima Cardio)
mieszaniny masła i margaryny (np.Masmix)
smalcu
majonezu
majonezu o obniżonej zawartości tłuszczu
śmietany
jogurtu naturalnego
jogurtu 0%
margaryny do smażenia (np. Planta)
oleju
oliwy z oliwek
29. Jaki jest Pana/i stosunek do wymienionych produktów?
Bardzo lubięLubięAni lubię ani nie lubięNie lubięNie znam
masła
masła o obniżonej zawartości tłuszczu
margaryny
margaryny o obniżonej zawartości tłuszczu
margaryny o obniżonej zawartości tłuszczu z dodatkiem stanoli lub steroli roślinnych (np. Benecol, Optima Cardio)
mieszaniny masła i margaryny (np.Masmix)
smalcu
majonezu
majonezu o obniżonej zawartości tłuszczu
śmietany
jogurtu naturalnego
jogurtu 0%
margaryny do smażenia (np. Planta)
oleju
oliwy z oliwek
30. Czy podczas zakupów wybiera Pan/Pani produkty o:
zwiększonej zawartości tłuszczu
zmniejszonej zawartości tłuszczu
zawartość tłuszczu jest dla mnie bez znaczenia
nie robię zakupów
31. Czy zwraca Pan/i uwagę na wartość energetyczną spożywanych produktów?
TAK
NIE
32. Czy zwraca Pan/i uwagę na indeks glikemiczny spożywanych produktów?
TAK
NIE
33. Czy stosuje Pan/i którykolwiek z podanych rodzajów suplementów diety?
TAKNIE
nie stosuję suplementacji
zawierające witaminy i minerały
zawierające składniki i ekstrakty roślinne
zawierające niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe
zawierające błonnik pokarmowy
wspomagające proces odchudzania
wpływające na układ ruchu
wspomagające układ immunologiczny
wpływające na poprawę koncentracji i witalności
wspomagające układ trawienny
wpływające na opóźnienie procesów starzenia
wpływające na układ krwionośny
wspomagające prawidłowy proces widzenia
dla sportowców
zmniejszające ryzyko osteoporozy
34. WHR
Obwód talii (cm)
Obwód bioder (cm)
35. OMR
Obwód ramienia (cm)
Grubość fałdu skórno-tłuszczowego na mięśniem trójgłowym ramienia (cm)
36. BMI
Wzrost (m)
Masa cała (kg)


Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .